近日，市醫(yī)保局、市財政局聯(lián)合印發(fā)《德州市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》（以下簡稱《辦法》），《辦法》明確了職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策，確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見病、多發(fā)病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的門診(含急診，下同)醫(yī)藥費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的制度。職工普通門診統(tǒng)籌所需資金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。
在醫(yī)療保險待遇方面，《辦法》明確，一個自然年度內(nèi)，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。
在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行累計計算。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，2022年支付比例暫保持60%不變。2023年1月1日起，在職職工基金支付比例按照一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別調(diào)整為70%、60%、60%，退休人員基金支付比例較在職人員提高5個百分點(diǎn)。
一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，年度基金最高支付限額由1000元提高至1500元。
需要注意的是，普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
在異地門診管理方面，符合我市異地醫(yī)療要求，辦理異地醫(yī)療備案手續(xù)的參保職工，均可以申請辦理普通門診費(fèi)用異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)。參保職工在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診費(fèi)用，符合報銷條件但未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)和費(fèi)用清單回參保地由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理報銷。
在醫(yī)療服務(wù)管理方面，《辦法》規(guī)定，開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況開具長期處方的，應(yīng)符合國家長期處方管理要求。
參保職工住院期間和享受長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診慢特病、長期護(hù)理保險機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理期間，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
德州市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的基本醫(yī)療保險制度，更好解決門診保障問題，減輕參保職工門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見病、多發(fā)病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的門診(含急診，下同)醫(yī)藥費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的制度。
第三條 職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、統(tǒng)籌共濟(jì)的原則，適用于我市職工基本醫(yī)療保險參保人員。
第四條 職工普通門診統(tǒng)籌所需資金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。
第五條 職工普通門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費(fèi)用，不納入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。
第六條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌的組織、管理工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
第二章 醫(yī)療保險待遇
第七條 科學(xué)設(shè)定職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策。合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一級及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行累計計算。
（二）支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，2022年支付比例暫保持60%不變。2023年1月1日起，在職職工基金支付比例按照一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別調(diào)整為70%、60%、60%，退休人員基金支付比例較在職人員提高5個百分點(diǎn)。
（三）最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，年度基金最高支付限額由1000元提高至1500元。
職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)今后年度基金收支情況及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時調(diào)整。
第八條 參保職工在市內(nèi)因突發(fā)急癥或無責(zé)任方意外傷害急診（轉(zhuǎn)住院、死亡除外），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)急診（救）費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金按本辦法第七條支付。
第九條 參保職工與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約開展個性化健康管理服務(wù)的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標(biāo)準(zhǔn)由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計入個人年度最高支付限額。
第十條 參保職工普通門診待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險待遇免責(zé)期和待遇享受期。
第十一條 普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
第三章 異地門診管理
第十二條 符合我市異地醫(yī)療要求，辦理異地醫(yī)療備案手續(xù)的參保職工，均可以申請辦理普通門診費(fèi)用異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
第十三條 異地長期居住人員辦理異地備案手續(xù)時同步開通異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，在備案的就醫(yī)省或市選擇開通跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍，按照本市起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等政策進(jìn)行報銷。
第十四條 符合條件的臨時外出就醫(yī)人員，可同步開通異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，在備案的就醫(yī)省或市選擇開通跨省普通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：個人首先自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行本市普通門診報銷政策。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與市內(nèi)費(fèi)用累計計算。
第十五條 參保職工因突發(fā)急癥或無責(zé)任方意外傷害在異地急診（轉(zhuǎn)住院、死亡除外），按規(guī)定辦理備案手續(xù)后參照本辦法第十四條執(zhí)行。
第十六條 參保職工在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診費(fèi)用，符合報銷條件但未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)和費(fèi)用清單回參保地由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理報銷。
第四章 醫(yī)療服務(wù)管理
第十七條 普通門診就醫(yī)執(zhí)行實(shí)名制要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核查參保人員的證件，核實(shí)就醫(yī)人員身份，杜絕冒名就診行為。
第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況開具長期處方的，應(yīng)符合國家長期處方管理要求。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、規(guī)范填寫就醫(yī)人員病歷，及時、準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)信息，對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
第二十條 參保職工住院期間和享受長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診慢特病、長期護(hù)理保險機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理期間，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第二十一條 加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為和問題，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第五章 附 則
第二十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十三條 本辦法自2022年9月1日起施行，有效期至2025年12月31日。執(zhí)行過程中如與上級新出臺政策規(guī)定不相適應(yīng)的，按上級政策要求執(zhí)行。
德州市醫(yī)療保障局辦公室
2022年8月29日印發(fā)