近年來，從通過多層次集采降低醫(yī)藥、耗材價格，到DRG/DIG付費試點擴圍；從醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算到醫(yī)保籌措機制的完善，我國醫(yī)保制度改革持續(xù)深入。目前，我國醫(yī)保制度正從單一保障轉向多層次共同保障，從個人缺位到多方分擔，保障對象也從此前的“一定人群”轉向全民普惠，著實增強人民群眾的獲得感。
讓買藥更加便捷
日前，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（以下簡稱“通知”），將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，擴大醫(yī)藥服務供給，釋放醫(yī)保改革紅利。
通知指出，職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革是我國的重大決策部署，對更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費用保障功能，切實保障參保人員權益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。
積極支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。但也明確了相關條件，申請開通門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店應當符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費用結算等方面的要求，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網直接結算。
完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，參保人員憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。
此外，通知還表示，地方醫(yī)保部門應根據近年來本地區(qū)門診費用情況，結合參保人數(shù)、年齡結構、疾病譜變化以及待遇水平、政策調整等因素，科學編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A算。
通知強調，加強醫(yī)保電子處方中心建設，加速處方外流。在加強處方流轉管理方面，通知明確要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。
對此，平安證券分析師葉寅表示，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌，一方面有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。另一方面，則將有助于電子處方的規(guī)范化，推動處方外流落地。從目前來看，院內藥物銷售仍占據總藥物市場超60%份額，處方外流將為院外藥物銷售帶來廣闊的市場空間。未來，隨著相關信息平臺的落地，我國零售藥店經營將進一步規(guī)范化，龍頭零售藥店集中率或進一步提升。
用好“救命錢” 讓更多人受益
近年來，我國醫(yī)保部門通過持續(xù)深挖醫(yī)保潛力，讓有限的資金，覆蓋更多病種，覆蓋更多、更好的藥品。
2023年1月，我國最近一輪醫(yī)保談判結果正式公布，價格平均降幅達60.1%，最大降幅超過90%。根據談判結果調整后的新版醫(yī)保目錄，預計未來兩年為患者減負超過900億元。至此，自國家醫(yī)保局成立以來連續(xù)開展的5輪醫(yī)保目錄談判，預計為患者減負達4600億元。
同時，推動集中帶量采購常態(tài)化，用市場化機制有效擠壓流通環(huán)節(jié)水分，推動藥品、耗材價格回歸合理水平。數(shù)據顯示，通過集中帶量采購，我國已累計節(jié)約醫(yī)保和患者支出4000億元以上。
資料顯示，2018年以來，我國以常見病、慢性病用藥為重點，連續(xù)推進7批國家藥品集采，涉及294種藥品，1135個中選產品平均降價超50%。此外，在高值耗材方面，已在心內科和骨科兩個最為關注的耗材價格虛高領域開展了3批集采。同時，生物類用藥胰島素、種植牙也分別開展專項集采。例如，治療糖尿病的胰島素整體降價48%，超過1000萬患者受益。心臟支架集采2020年11月開標，中選價格從此前的萬元，降至最低不足700元?？谇环N植體耗材開展集采，中選產品平均降價55%，實現(xiàn)醫(yī)用耗材集采新突破。
為了能讓更多人從“不敢看”到“敢看病”、“看好病”，同時醫(yī)保資金還可持續(xù)發(fā)展。2021年4月，我國正式拉開職工醫(yī)保門診共濟改革的大幕。改革一方面是為了減少沉淀資金的增加速度，提升醫(yī)保基金的使用效率，讓醫(yī)保能夠發(fā)揮更積極的作用；另一方面可以進一步提升門診發(fā)生費用的報銷覆蓋范圍。
衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非表示，隨著醫(yī)學的進步，在門診治療的疾病逐漸增多，雖然已對高血壓、糖尿病、透析等多個病種和治療認定為門診慢性疾病和特殊疾病，但仍無法覆蓋所有門診負擔較大的病種。共濟改革后一方面會進一步擴大門診慢特病病種覆蓋范圍；另一方面，加大普通門診統(tǒng)籌保障，實現(xiàn)由病種保障向費用保障模式轉變。